Действующий

О внесении изменений в административный регламент по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременного денежного поощрения гражданам, награжденным почетным знаком Сахалинской области "Семья, любовь и верность", утвержденный приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 05.03.2021 N 36-н



Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременного
денежного поощрения гражданам,
награжденным Почетным знаком
Сахалинской области
"Семья, любовь и верность",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 05.03.2021 N 36-н


                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

___________________________________________________________________________

                         (наименование отделения)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПООЩРЕНИЯ

        ГРАЖДАНАМ, НАГРАЖДЕННЫМ ПОЧЕТНЫМ ЗНАКОМ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

                        "СЕМЬЯ, ЛЮБОВЬ И ВЕРНОСТЬ"


    1. Заявитель _________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

адрес места фактического проживания (для направления извещения):

__________________________________________________________________________,

          (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

номер телефона ___________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.


    2. Представитель заявителя:

___________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий