В ГКУ АО "Служба единого заказчика в сфере
образования" Тутаринову М.П.
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя) _______________________
серия _______ N _______________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
адрес места жительства: _________________________
адрес места пребывания (фактического проживания):
_________________________________________________
_________________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
действующий в интересах:
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
документ, подтверждающий полномочия законного
представителя ___________________________________
серия ________ N ______________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заявление
N _________ от "___" ___________ 20 ___ года
Прошу предоставить путевку в организацию отдыха и оздоровления детей:
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка)
Дата рождения _________________________________________________________
Проживающего по адресу ________________________________________________
Образовательная организация, класс ___________ ________________________
Являющемуся ___________________________________________________________
(указать категорию ребенка)
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Я даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных
данных несовершеннолетнего ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
ГКУ АО "Служба единого заказчика в сфере образования" (далее - Учреждение)
исключительно в целях предоставления путевки в организации отдыха детей и
их оздоровления.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в
отношении моих персональных данных и персональных данных
несовершеннолетнего ______________________________________________________,
которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без
ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование
персональных данных, а также осуществление любых иных действий,