Недействующий

Об административном регламенте государственного казенного учреждения Астраханской области "Служба единого заказчика в сфере образования", подведомственного министерству образования и науки Астраханской области, предоставления государственной услуги "Предоставление путевок в санаторно-курортные организации, в организации отдыха детей и их оздоровления, расположенные на территории Российской Федерации"

ЗАЯВЛЕНИЕ

N ________ от "__" _________ 20 __ года

Прошу предоставить путевку в санаторно-курортную организацию

___________________________________________________________________________

(фамилия имя отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

данные свидетельства о рождении или паспорта)

Отношение заявителя к ребенку _________________________________________

(мать, отец, опекун, по доверенности)

Диагноз заболевания ___________________________________________________

Предпочтительное место лечения ________________________________________

(наименование)

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и

документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за

предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Уведомлен о доступности обработки персональных данных органом

(учреждением), предоставляющим государственную услугу (услугу), необходимых

для предоставления государственной услуги (услуги), в соответствии с п. 4

данных", а также об обеспечении этим органом (учреждением) принятия

необходимых мер (правовые, организационные и технические) для защиты

персональных данных в процессе обработки. В случае возникновения

обстоятельств, влияющих на право получения государственной услуги (услуги),

обязуюсь в срок, предусмотренный законодательством Российской Федерации и

Астраханской области, сообщить о них.