НАГРАДНОЙ ЛИСТ
____________________________
(наименование награды)
____________________________
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество (при наличии) _______________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование организации с указанием
организационно-правовой формы и должности либо род
общественной деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол _________________________ 4. Дата рождения _________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(наименование учебного заведения, год окончания, специальность
по образованию)
___________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Какими ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Какими поощрениями Губернатора Пензенской области, наградами