Приложение N 10
к Положению об оказании
государственной социальной
помощи на основании
социального контракта
АКТ проверки материально-бытового обследования условий проживания заявителя (семьи заявителя) |
1. Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование ________________________________________________________________ при участии приглашенных специалистов ______________________________ _______________________________________________________________, (ФИО, занимаемая должность и место работы) а также заявителя _________________________________________________ (ФИО) произведено обследование материального положения семьи, одиноко проживающего гражданина, состояния жилого помещения (нужное подчеркнуть). 2. Адрес места жительства (пребывания) заявителя (семьи, одиноко проживающего гражданина): ________________________________________ _______________________________________________________________. 3. Статус семьи: _______________________________________________. (многодетная семья, неполная семья, одиноко проживающий гражданин и т.д.) 4. Состав семьи (перечисляются члены семьи, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство): |
Фамилия, имя, отчество | Родственные отношения по отношению к заявителю | Дата рождения | Категория | Место работы, учебы, службы |
5. Источники и виды доходов: ____________________________________ |
_______________________________________________________________. 6. Среднедушевой доход составляет __________________________ рублей (ниже, выше величины прожиточного минимума) (нужное подчеркнуть). 7. Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю, членам семьи заявителя (одиноко проживающему гражданину) на праве собственности: |
Вид имущества | Местонахождение, описание состояния имущества | Принадлежность |
8. Описание состояния жилого помещения (заполняется при решении вопроса об обеспечении пожарной безопасности жилого помещения) | ||||
________________________________________________________________. 9. Примерная потребность в денежных средствах, необходимых для обеспечения пожарной безопасности жилого помещения или проведения ремонта жилого помещения, составляет (указываются наименования, количество и примерная стоимость строительных и отделочных материалов и оборудования) ___________________________________________________ | ||||
________________________________________________________________. 10. Заключение о причине малообеспеченности, о принимаемых мерах по выходу на самообеспечение, подтверждение (неподтверждение) нуждаемости в помощи, на которую ссылается заявитель в своем заявлении, необходимости обеспечения пожарной безопасности жилого помещения | ||||
________________________________________________________________. | ||||
Должностные лица, проводившие обследование: | ||||
(фамилия, имя, отчество) | (должность) | (подпись) | ||
Подпись обследуемого | ||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
"__" __________ 20__ г. | ||||