Приложение N 11
к Положению об оказании
государственной социальной
помощи на основании
социального контракта
АНКЕТА |
ФИО заявителя _________________________________________________ ФИО специалиста подразделения РГУ ______________________________ |
Дата обращения за социальной помощью на основе социального контракта _______________________________________________________________ Цель получения государственной социальной помощи на основании социального контракта ___________________________________________ Выбранное мероприятие социального контракта: поиск работы, индивидуальная предпринимательская деятельность, ведение личного подсобного хозяйства, иные мероприятия, направленные на преодоление трудной жизненной ситуации, обеспечение пожарной безопасности (нужное подчеркнуть). Предполагаемый срок заключения социального контракта _____________ |
Наличие предложений от заявителя по составу мероприятий программы социальной адаптации ____________________________________________ |
Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с ним по одному адресу <*> | |||||
ФИО | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность - для работающих, место учебы - для учащихся в настоящее время, стаж работы | Образование - для лиц старше 15 лет |
Заявитель | |||||
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети) | |||||
-------------------------------- <*> В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей. |
Дополнительная информация для безработных (неработающих): |
Профессия | Последнее место работы, причины увольнения | Стаж работы общий | Стаж работы на последнем месте | Последняя занимаемая должность | Длительность периода без работы |
Жилищно-бытовые условия семьи: жилая площадь: __________ кв. метров; форма собственности: _______________; число комнат: ________. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть)). Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть)). Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством: |
Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид): Заявитель __________________________________________________ Супруг (супруга) ____________________________________________ Дети _______________________________________________________ Другие родственники _________________________________________ Финансовое положение (если есть ЛПХ или крестьянское подворье - земля, скот) - со слов _________________________________________________ Отношения с членами семьи ____________________________________ Сложности в семье ___________________________________________ Возможности (потенциал) ______________________________________ Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день) ______________________________________________________________ Желания семьи _______________________________________________ Другое ______________________________________________________ Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) ______________________________________ Характеристика семьи (заполняется специалистом подразделения РГУ "Центр социальной поддержки населения") ________________________________ |
Общая сумма дохода семьи за 3 месяца | Общая сумма дохода семьи за 1 месяц | Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения | Превышение прожиточного минимума над доходом | Возможность заключения социального контракта (да или нет) |
Возможные причины низкого дохода семьи (отсутствие доходов от трудовой деятельности у трудоспособного члена семьи или одиноко проживающего гражданина по состоянию здоровья; банкротство или ликвидация предприятия; отсутствие доступных мест в организациях дошкольного образования, осуществляющих уход за малолетним ребенком; отсутствие подходящих вакантных рабочих мест по месту жительства; недостаточный уровень доходов от трудовой деятельности из-за низкооплачиваемой работы у трудоспособных членов семьи или одиноко проживающего гражданина; иные обстоятельства, обосновывающие отсутствие доходов) _______________________________ | ||||
Дополнительная информация по мероприятию "поиск работы": а) наличие регистрации в качестве безработного или ищущего работу ________________________________________________________________ б) отрасль текущего (предыдущего) места работы _____________________ | ||||
в) причины желания сменить текущее место работы (сферу деятельности) ________________________________________________________________ г) наличие регистрации на портале "Работа в России" __________________ | ||||
д) текущее направление (отрасль) трудовой деятельности ______________________________________________________________ е) желаемое направление (отрасль) трудовой деятельности ______________________________________________________________ ж) наличие неформальной текущей трудовой деятельности (в какой сфере) ______________________________________________________________ з) потребность в получении профессионального обучения или дополнительного профессионального образования ____________________ и) цель профессионального обучения или дополнительного профессионального образования ___________________________________ к) направление (специальность подготовки) профессионального обучения или дополнительного профессионального образования _____________________ | ||||
л) потребность в получении юридической помощи ___________________ | ||||
Сведения с моих слов указаны верно | / | |||
(подпись заявителя) | (расшифровка подписи) | |||
/ | ||||
(подпись специалиста) | (подпись специалиста) | |||
"__" __________ 20__ г. | ||||
Дополнительная информация по мероприятию "осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности": а) отрасль создаваемого объекта предпринимательской деятельности ________________________________________________________________ б) наличие регистрации в качестве индивидуального предпринимателя или налогоплательщика налога на профессиональный доход __________________ | ||||
в) наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере ________________________________________________________________ г) наличие опыта в выбранной сфере _______________________________ | ||||
д) потребность в получении профессионального обучения или дополнительного профессионального образования _______________________ | ||||
е) цель профессионального обучения или дополнительного профессионального образования ____________________________________ | ||||
ж) направление (специальность подготовки) профессионального обучения или дополнительного профессионального образования _____________________ з) наличие бизнес-плана _________________________________________ и) потребность в помощи в составлении бизнес-плана _________________ к) потребность в получении юридической помощи ___________________ | ||||
Сведения с моих слов указаны верно | / | |||
(подпись заявителя) | (расшифровка подписи) | |||
/ | ||||
(подпись специалиста) | (расшифровка подписи) | |||
"__" ____________ 20__ г. | ||||
Дополнительная информация "ведение личного подсобного хозяйства": а) направление личного подсобного хозяйства _______________________ б) наличие регистрации в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход __________________________________________ в) регистрация в похозяйственной книге ____________________________ г) наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере ________________________________________________________________ д) наличие опыта деятельности в выбранной сфере ____________________ е) наличие плана развития личного подсобного хозяйства ______________ ж) потребность в получении профессионального обучения или дополнительного профессионального образования ______________________ з) цель профессионального обучения или дополнительного профессионального образования ____________________________________ и) направление (специальность подготовки) профессионального обучения или дополнительного профессионального образования _____________________ к) наличие земельного участка, предоставленного для ведения личного подсобного хозяйства _____________________________________________ л) потребность в получении юридической помощи ____________________ | ||||
Сведения с моих слов указаны верно | / | |||
(подпись заявителя) | (расшифровка подписи) | |||
/ | ||||
(подпись специалиста) | (расшифровка подписи) | |||
"__" __________ 20__ г. | ||||
Дополнительная информация по мероприятию "осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации": а) предполагаемая гражданином причина возникновения у гражданина трудной жизненной ситуации _____________________________________________ б) цель использования выплачиваемых средств (приобретение товаров первой необходимости, одежды, обуви и т.д.) ______________________________ в) уровень образования ________________________________________ г) потребность в получении психологической помощи _______________ д) потребность в получении юридической помощи __________________ е) наличие регистрации в центре занятости в качестве безработного или ищущего работу ________________________________________________ ж) наличие детей дошкольного возраста, за которыми требуется уход ______________________________________________________________ з) наличие в семье нетрудоспособных граждан, за которыми требуется дополнительный уход ___________________________________________ и) потребность в получении юридической помощи __________________ | ||||
Сведения с моих слов указаны верно | / | |||
(подпись заявителя) | (расшифровка подписи) | |||
/ | ||||
(подпись специалиста) | (расшифровка подписи) | |||
"__" __________ 20__ г. | ||||