"Приложение 2
к Административному регламенту
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАГРАЖДЕНИИ МЕДАЛЬЮ "МЕДАЛЬ МАТЕРИНСТВА" | ||||||
Я, | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||
, | ||||||
проживающая по адресу: | , | |||||
(указывается адрес фактического проживания) | ||||||
сведения о регистрации по месту жительства: | ||||||
(указываются на основании записи | ||||||
, | ||||||
в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | ||||||
сведения о регистрации по месту пребывания: | ||||||
(указываются на основании документа, | ||||||
, | ||||||
подтверждающего регистрацию но месту пребывания) | ||||||
телефоны: раб. | , дом. | , | ||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
в соответствии с законом области от 6 декабря 2006 года N 1528-ОЗ "Об учреждении государственной награды Вологодской области - медали "Медаль материнства" прошу представить меня к награждению медалью "Медаль материнства" __ степени за рождение и воспитание ____ детей: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | День, месяц и год рождения | Место жительства ребенка в настоящее время |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6. | |||
7. |
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для представления к награждению медалью "Медаль материнства", сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные | ||
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | |||
Ф.И.О. ребенка | |||
Дата рождения ребенка | |||
Место рождения | |||
Место регистрации рождения | |||
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка) | |||
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении): | |||
Ф.И.О. усыновленного ребенка | |||
Цата усыновления | |||
Иесто усыновления | |||
Согласен на предоставление информации об усыновлении | |||
(подпись заявителя) | |||
если не представлена справка наркологического диспансера, подтверждающая отсутствие (наличие) факта постановки на учет в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании | |||
Согласен на предоставление наркологическим диспансером информации о наличии (отсутствии) фактов постановки на учет в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании | |||
(полнись заявителя) | |||
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах | |||
Предыдущие персональные данные: | |||
Ф.И.О. | |||
Лесто изменения (перемены) | |||
Цата изменения (перемены) | |||
Документ, подтверждающий (изменения) перемену | |||
Прошу перечислить единовременное вознаграждение к медали "Медаль Материнства": | ||||
. | ||||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата) | ||||
"__"_______________________ 20__ г. | ||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |||
"__"_______________________ 20__ г. N ____ | ||||
(дата и номер регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | |||