"Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата единовременных пособий
работникам добровольной пожарной охраны,
добровольным пожарным и членам их семей"
В областное государственное учреждение ____________________________________________________________________ Наименование государственного учреждения или органа государственной власти от __________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя ____________________________________________________________________ Адрес заявителя ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу назначить (пересчитать/возобновить): | |||
выплату единовременного пособия работнику добровольной пожарной охраны, добровольному пожарному; | |||
выплату единовременного пособия членам семьи работника добровольной пожарной охраны, добровольного пожарного | |||
государственная услуга, нужное отметить | |||
В соответствии с Законом Иркутской области от 15 июля 2021 года N 76-ОЗ "Об отдельных вопросах добровольной пожарной охраны в Иркутской области и о внесении изменений в Закон Иркутской области "О пожарной безопасности в Иркутской области" ___________________________________________________ нормативный правовой акт ____________________________________________________________________ статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения ____________________________________________________________________ категория льготодержателя ____________________________________________________________________ адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: _____________________________________________________________________ Ф.И.О. получателя ____________________________________________________________________ наименование организации, БИК, ИНН/КПП ___________________________________________________________________ на почту, на расчетный счет Я, ________________________________________________________________, ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь извещать государственное учреждение в течение 5 календарных дней со дня наступления таких обстоятельств. Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва. | |||
Дата _____________ | ______________________ подпись заявителя | ||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ___________________ | |||
Заявление и документы по перечню принял | |||
N п/п | Наименование документов | Лицо, указанное в документе |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. |
Дата _____________ | _________________________ Подпись ответственного лица | |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ___________________ | ||
Заявление и документы по перечню принял | ||
N п/п | Наименование документов | Лицо, указанное в документе |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. |
Дата _____________ | _________________________ Подпись ответственного лица". |