"Приложение N 11
к Положению
о размерах, условиях,
порядке назначения и
выплаты государственной
социальной помощи на
основании социального
контракта
Форма
ОТЧЕТ об оценке эффективности реализации социального контракта |
от "___" ____________ г. |
1. _________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя государственной социальной помощи) 2. Начало срока действия социального контракта "___" ___________ г. 3. Окончание срока действия социального контракта "___" __________ г. 4. Наименование мероприятия социального контракта: ______________________________________________________________________. |
N п/п | Наименование показателя | Значение показателя N 1 | Значение показателя N 2 |
1 | 2 | 3 | 4 |
1. | Сведения о среднедушевом доходе получателя государственной социальной помощи (семьи получателя государственной социальной помощи), представленных получателем государственной социальной помощи, (руб.) | при подаче заявления | за три месяца, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта |
2. | Постоянное место работы (наличие/отсутствие) | при подаче заявления | за три месяца, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта |
3. | Сведения о количестве членов семьи получателя государственной социальной помощи, в том числе несовершеннолетних детей, инвалидов | при подаче заявления | на момент окончания срока действия социального контракта |
4. | Профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование (пройдено за счет средств КГКУ "ПЦЗН" или пройдено за счет средств социального контракта/не пройдено) | нет показателя N 1 | в течение срока действия социального контракта |
5. | Трудовая деятельность, возникшая после заключения социального контракта (осуществляется/не осуществляется) | нет показателя N 1 | в течение трех месяцев, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта |
6. | Увеличение дохода от трудовой деятельности, возникшей после заключения социального контракта (да/нет) | нет показателя N 1 | за три месяца, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта |
7. | Индивидуальная предпринимательская деятельность (самозанятость), осуществляется/не осуществляется) | нет показателя N 1 | в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта |
8. | Увеличение дохода в результате осуществления предпринимательской деятельности (да/нет) | нет показателя N 1 | в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта |
9. | Ведение личного подсобного хозяйства (осуществляется/не осуществляется) | нет показателя N 1 | в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта |
10. | Увеличение дохода от ведения личного подсобного хозяйства (да/нет) | нет показателя N 1 | в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта |
11. | Получение мер социальной поддержки (да, количество мер/нет/отсутствует право на меры) | при подаче заявления | на момент окончания срока действия социального контракта |
12. | Организация ухода за нетрудоспособными лицами (да/нет/ отсутствуют нетрудоспособные лица) | при подаче заявления | в течение срока действия социального контракта |
13. | Направление несовершеннолетних членов семьи в дошкольную образовательную организацию (да/нет/отсутствуют несовершеннолетние члены семьи) | при подаче заявления | в течение срока действия социального контракта |
14. | Оценка условий жизни получателя государственной социальной помощи (семьи получателя государственной социальной помощи), в том числе материально-бытовое состояние (улучшилось/ухудшилось/осталось без изменений) | нет показателя N 1 | по окончании срока действия социального контракта |
15. | Повторное обращение за предоставлением государственной социальной помощи на основании социального контракта (да/нет) | нет показателя N 1 | по окончании срока действия социального контракта |
16. | Целесообразность заключения нового социального контракта (да/нет) | нет показателя N 1 | по окончании срока действия социального контракта |
Заключение об оценке реализации социального контракта: а) признать социальный контракт эффективным; б) признать социальный контракт неэффективным. | ||
Руководитель структурного подразделения КГКУ | ____________ (подпись) | /____________________ (расшифровка подписи) |
".