ИНФОРМАЦИЯ
о принятых от страховых медицинских организаций и
поступивших к оплате медицинских услугах на дополнительное
финансовое обеспечение организации обязательного медицинского
страхования на территории Республики Башкортостан,
за ______________ 20____ года
(квартал, год)
Срок представления: ежеквартально не позднее 25 числа месяца, следующего за
отчетным кварталом, за IV квартал - не позднее 25 января финансового года,
следующего за отчетным.
Единица измерения: рубли, с двумя знаками после запятой.
Наименование медицинской организации | Принято от страховых медицинских организаций | Принято к оплате | Отклонение | Причина отклонения | ||
текущий период | нарастающим итогом с начала года | текущий период | нарастающим итогом с начала года | |||
гр. 1 | гр. 2 | гр. 3 | гр. 4 | гр. 5 | гр. 6 = гр. 3 - гр. 5 | гр. 7 |
Директор ________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Исполнитель ________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)