Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИХ ПОЛНОЦЕННЫМ ПИТАНИЕМ
<*> 1. Заявитель _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
<**> страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,
наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию
по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,
а иной документ, удостоверяющий личность))
адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,
квартиры) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона (контактный) ______________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
2. Представитель заявителя (законный представитель) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя,
представителя заявителя)
адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона,