ФОРМА
В ОГКУ "Центр социальных выплат"
от _________________________________
____________________________________
Адрес места жительства (пребывания):
____________________________________
Адрес места фактического проживания:
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организации
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
статус лица, имеющего право на получение государственного пособия
___________________________________________________________________________
(мать, отец, лицо, их заменяющее)
Документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________________,
серия ________, N _____________, выдан ____________________________________
__________________________________________________________________________,
(кем, когда)
прошу назначить мне пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в
связи с ликвидацией организации (далее - пособие): ________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).
Обязуюсь извещать уполномоченный орган по предоставлению меры социальной
поддержки о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия
или прекращение его выплаты, не позднее чем в месячный срок с момента
наступления указанных обстоятельств.
Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть): организацию
федеральной почтовой связи, кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _____________________________________________
в отделении N ____ филиала N __ банка _____________________________________
(наименование банковской организации)
для перечисления выплаты.
┌══════════════┬══════════════════════════════════════════════════════════‰