Приложение N 4
к административному регламенту
____________ N ________
(дата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о досрочном прекращении действия лицензии
Организация:
_______________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование
и организационно-правовая форма юридического лица)
ОГРН
_______________________________________________________________________
ИНН/ КПП организации
_______________________________________________________________________
Место нахождения организации:
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Просит прекратить действие лицензии 30 _______ от "__" _______ 20 __ г.
(номер лицензии, соответствующий записи в реестре лицензий)
на розничную продажу алкогольной продукции/ на розничную продажу
алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания.
Адрес электронной почты: ______________________________________________
Телефон: ______________________________________________________________
Способ взаимодействия: лично, почтой, в электронной форме
(нужное подчеркнуть)
Место получения решения о досрочном прекращении действия лицензии:
министерство, МФЦ
(нужное подчеркнуть)
Приложение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________