Приложение N 3
к административному регламенту
______________ N ____________
(дата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Организация:
_______________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование
и организационно-правовая форма юридического лица)
ОГРН __________________________________________________________________
ИНН/ КПП организации __________________________________________________
Место нахождения организации:
_______________________________________________________________________
В связи с _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
просит переоформить лицензию 30 _____________ от "___" ___________ 20 __ г.
(номер лицензии, соответствующий записи в реестре лицензий)
на розничную продажу алкогольной продукции/
на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного
питания
(нужное подчеркнуть)
по месту (-ам) нахождения обособленного (-ых) подразделения (-ий)
организации (адрес обособленного подразделения/ КПП по месту нахождения
обособленного подразделения):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты: ______________________________________________
Телефон: ______________________________________________________________