Форма для формирования реестра пациентов, проживающих в Свердловской области, имеющих право на обеспечение глазными протезами
N п/п | Дата постановки в "лист ожидания" | Ф.И.О. пациента | Год рождения | Номер пенсионного удостоверения | Домашний адрес | Заключение врача-офтальмолога | Рекомендации по типу глазного протеза | Телефон пациента | Ф.И.О. врача | Причины исключения пациента из реестра (переезд в другой субъект, отказ и др.) |