N п/п | ФИО (гражданина, члена его семьи) | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) | |||
I мес. | II мес. | III мес. | всего | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от занятий предпринимательской деятельностью, денежное довольствие) | |||||
Пенсии | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсационные выплаты, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи в аренду (найм) недвижимого имущества, иное - указать их вид) | ||||||
2 | ||||||
Сумма алиментов, подлежащих исключению из дохода семьи, в сумме
____________________________ рублей, удержанные по исполнительному листу от
__________________ N _______ в пользу _____________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО лица, в пользу которого производится удержание)
Общий доход семьи за три последних календарных месяца, предшествующих
месяцу подачи заявления, с ________________ по _________________ составляет
___________________________________________________________________________