Акт материально-бытового обследования условий проживания гражданина (семьи гражданина)
_________________________________ " " ___________ 20__ г.
(наименование населенного пункта)
Комиссия в составе:
Председатель комиссии: ________________________________________________
Члены комиссии ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Произведено обследование материально-бытовых условий проживания
гражданина:
1. Фамилия ____________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
2. Адрес места фактического проживания ________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания) _________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
наименование __________________, серия ____________ номер ___________, дата
выдачи____________, кем выдан______________________________________________
4. Семейное положение _________________________________________________
5. Наличие в составе семьи льготной категории граждан (инвалидность,
многодетность), получение мер социальной поддержки ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Профессиональная деятельность ______________________________________
___________________________________________________________________________