Регистрационный номер заявки | ||
Дата регистрации | ||
Время поступления |
Заявка на участие в отборе газоснабжающей организации для предоставления субсидии на возмещение расходов, связанных с реализацией сжиженного газа населению Красноярского края для бытовых нужд по государственным регулируемым ценам
Сведения об участнике отбора:
Участник отбора (полное и сокращенное наименования участника отбора, организационно-правовая форма) | |||
Руководитель заявителя (должность, ФИО полностью) (при наличии) | |||
ИНН/КПП | |||
Основной вид осуществляемой деятельности (с указанием кодов ОКВЭД) | |||
Почтовый адрес заявителя | |||
Место нахождения заявителя | |||
Контакты | телефон | моб. телефон | |
Дополнительная информация | |||
Перечень прилагаемых к заявлению документов: 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ О принятых решениях прошу уведомить, направить проект Соглашения, Соглашение путем направления (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов): | |||||
по почтовому адресу: __________________________________________________ | |||||
на адрес электронной почты либо в личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) (www.gosuslugi.ru), краевом портале государственных и муниципальных услуг (www.gosuslugi.krskstate.ru): __________ | |||||
на руки, при личном обращении _________________________________________ | |||||
Соглашение направить путем направления (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов): | |||||
по почтовому адресу: __________________________________________________ | |||||
на руки, при личном обращении ________________________________________ | |||||
Согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором, а также согласие на обработку персональных данных (для физического лица) ____________________________. (представляем/не представляем) Подтверждаю, что на дату подачи настоящей заявки участник отбора соответствует требованиям, установленными пунктами 2.4 и 2.5 Порядка. Подтверждаю, что на первое число месяца подачи заявки не являюсь получателем средств из краевого бюджета на возмещение расходов, связанных с реализаций сжиженного газа населению края для бытовых нужд по государственным регулируемым ценам. Полноту и достоверность представляемых документов подтверждаю. Приложение: на л. в экз. Участник отбора | |||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||
М.П. (при наличии) "__" ______________ 20__ г. | |||||