Заявление о предоставлении путевки в организацию(ии) отдыха детей и их оздоровления
Прошу предоставить путевку (путевки) в организацию отдыха детей и их
оздоровления для моего ребенка (детей):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка | Дата рождения | Дата проведения смены отдыха и оздоровления | Наименование организации отдыха |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 |
Сведения о составе семьи:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | СНИЛС | Степень родства <1> | Документ, удостоверяющий личность, его реквизиты | Дата и место рождения | Место жительства (по паспорту и по месту пребывания) | Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга |
1 <2> | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 |
--------------------------------
<1> Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг
(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.
<2> В строке 1 указываются сведения о заявителе.
Даю согласие на обработку персональных данных (путем сбора,
систематизации, хранения) в соответствии с требованиями статьи 9
Мною представлены следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________ _________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Мною _____________________________________________ подтверждается, что:
(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности
специалиста, принявшего заявление)
сведения о фамилии, имени, отчестве, возрасте ребенка (детей) сверены со
свидетельством о рождении (паспортом ребенка (детей)) - совпадают;