Недействующий

О мерах по реализации закона области "Об отдельных вопросах организации и обеспечения отдыха и оздоровления детей в Тамбовской области"



Приложение N 3
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки в сфере отдыха и оздоровления
детей, предоставления и реализации сертификата
на приобретение путевки в организации отдыха детей
и их оздоровления на условиях частичной оплаты

                                                                      Форма

                                                                      Кому:
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                             (Ф.И.О. родителя (при наличии)
                                                 (законного представителя))
                                       ____________________________________
                                                   (адрес места жительства)
                                       ____________________________________
                                                                  (телефон)

Заявление о предоставлении сертификата в организацию(ии) отдыха детей и их оздоровления


Прошу предоставить сертификат (сертификаты) в организацию отдыха детей и их

оздоровления для моего ребенка (детей):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

Дата рождения

Дата проведения смены отдыха и оздоровления

Наименование организации отдыха

1.

2.

3.

4.


Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

СНИЛС

Степень родства <1>

Документ, удостоверяющий личность, его реквизиты

Дата и место рождения

Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)

Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга

1 <2>

2

3

4


    --------------------------------

    <1>  Указывается  одна  из  следующих  категорий:  мать,  отец,  супруг

(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

    <2> В строке 1 указываются сведения о заявителе.


    Даю   согласие   на   обработку   персональных   данных  (путем  сбора,

систематизации,   хранения)   в   соответствии   с  требованиями  статьи  9

    Мною представлены следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


__________  _________________     ____________________

  (дата)    (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)


    Мною _____________________________________________ подтверждается, что:

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности

                    специалиста, принявшего заявление)


сведения  о  фамилии,  имени, отчестве, возрасте ребенка (детей) сверены со