Недействующий

О мерах по реализации закона области "Об отдельных вопросах организации и обеспечения отдыха и оздоровления детей в Тамбовской области"



Приложение N 2
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки в сфере отдыха и оздоровления
детей, предоставления и реализации сертификата
на приобретение путевки в организации отдыха детей
и их оздоровления на условиях частичной оплаты

                                                                      Форма

                                 Кому: ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                             (Ф.И.О. (при наличии) родителя
                                               (законного представителя))
                                       ____________________________________
                                              (адрес места жительства)
                                       ____________________________________
                                                     (телефон)

Заявление о предоставлении компенсации за самостоятельно приобретенную(ые) путевку(и) в организацию(ии) отдыха детей и их оздоровления


Прошу  предоставить  компенсацию  за самостоятельно приобретенную путевку в

организацию отдыха детей и их оздоровления для моего ребенка (детей):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

Дата рождения

Дата проведения смены отдыха и оздоровления

Наименование организации отдыха

1

2

3

4


Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

СНИЛС

Степень родства <1>

Документ, удостоверяющий личность, его реквизиты

Дата и место рождения

Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)

Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга

1 <2>

2

3

4


    --------------------------------

    <1>  Указывается  одна  из  следующих  категорий:  мать,  отец,  супруг

(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун;

    <2> В строке 1 указываются сведения о заявителе.


    Даю   согласие   на   обработку   персональных   данных  (путем  сбора,

систематизации,   хранения)   в   соответствии   с  требованиями  статьи  9


    Мною представлены следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


__________   _________________    ____________________

  (дата)    (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)


    При   положительном   решении   о   предоставлении   компенсации  прошу

перечислить  денежные  средства на расчетный счет в кредитной организации в

соответствии с представленными документами.


__________    ________________