┌══════════════════════════════┬══════════════════════════════‰
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ N __ │ Предъявитель настоящего │
│ │ удостоверения является │
│ ┌══════════‰ │ народным дружинником │
│ │Фотография│ │ народной дружины │
│ │30 x 40 мм│ │ ____________________________ │
│ └══════════… │ (наименование поселения, │
│ │ муниципального округа, │
│ │ городского округа │
│ Фамилия __________________ │ Архангельской области) │
│ Имя ______________________ │ │
│ Отчество _________________ │ Руководитель штаба народной │
│ │ дружины │
│ Действительно по ___________ │ ____________________________ │
│ Продлено до ______ _________ │ (подпись) │
│ (дата) (подпись) │ ____________________________ │
│ Продлено до ______ _________ │ (инициалы и фамилия) │
│ (дата) (подпись) │ │
│ Продлено до ______ _________ │ │
│ (дата) (подпись) │ │
│ │ │
│_________ ___________________│Удостоверение подлежит сдаче │
│ (дата (подпись народного │в случае исключения народного │
│ выдачи) дружинника) │дружинника из народной дружины│
└══════════════════════════════┴══════════════════════════════…"