(в ред. постановления администрации г. Кемерово от 14.12.2023 N 4037)
Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи
_____________________________________________________ (указывается квалификационная категория спортивного судьи) | ||||||||||||||||
Дата поступления представления и документов (число, месяц, год) | фото 3 x 4 см | Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи | Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг) | Наименование официального соревнования | Статус официального соревнования | Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства | ||||||||||
Фамилия | Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год) | |||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||
Отчество (при наличии) | Наименование вида спорта (спортивной дисциплины) | |||||||||||||||
Дата рождения (число, месяц, год) | ||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | Номер-код вид спорта | |||||||||||||||
Адрес (место жительства) | Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи | |||||||||||||||
Место работы (учебы), должность | ||||||||||||||||
Образование | Спортивное звание (при наличии) | |||||||||||||||
Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации | Дата (число, месяц, год) | Оценка | ||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||
6 | ||||||||||||||||
Наименование региональной спортивной федерации или структурного подразделения федерального органа исполнительной власти (для военно-прикладных или служебно-прикладных видов спорта) | Наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных или служебно-прикладных видов спорта | Решение спортивной федерации: протокол от "___"_______________20 г. N _____ | ||||||||||||||
Руководитель спортивной федерации _______________________________ (Фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||
__________ Должность | ___________ (Фамилия, инициалы) | _________ Должность | _______________ (Фамилия, инициалы) | |||||||||||||
Подпись _____________________ | Подпись __________________________ | Подпись _______________________________ | ||||||||||||||
Дата ________________ (число, месяц, год) | Дата ___________________ (число, месяц, год) | Ответственный исполнитель ____________ ________ (Фамилия, инициалы) Подпись | ||||||||||||||
Место печати (при наличии) | Место печати | Место печати | ||||||||||||||