Приложение N 13
к приказу
минздрава РО
от 18.01.2021 N 41
Регистрационный номер: __________________________ от "__" _______ 20__ года
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности/медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
(нужное подчеркнуть)
<1> Юридическое лицо Российской Федерации, индивидуальный предприниматель | |
<1> Иностранное юридическое лицо - участник проекта международного медицинского кластера |
<2> регистрационный N ____________ от "___" ___________ 20__ г.,
предоставленной __________________________________________________________;
(наименование лицензирующего органа)
<2> регистрационный N ____________ от "___" ___________ 20__ г.,
предоставленной __________________________________________________________;
(наименование лицензирующего органа)
<3> Заявитель - юридическое лицо Российской Федерации
в связи с:*
реорганизацией юридического лица в форме преобразования (заявление и прилагаемые к нему документы представляются в лицензирующий орган не позднее чем через 15 (пятнадцать) рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ) | ||
реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности) |
________________
* Информация, не касающаяся основания переоформления (таблицы и перечень оснований над ними), должна быть удалена из заявления.
<4> Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике | |||
1. | Организационно-правовая форма | ||
2. | Полное наименование юридического лица | ||
3. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | ||
4. | Фирменное наименование (в случае если имеется) | ||
5. | Адрес места нахождения юридического лица | ||
6. | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||
7. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан: ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: Бланк: серия ___________ N ____________ | |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан: ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: Бланк: серия __________ N __________ | |
11. | <5> Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр. юридических лиц | Выдан: ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: Бланк: серия ____________ N ____________ | |
12. | Контактный телефон | ||
13. | Адрес электронной почты (в случае если имеется) | ||
14. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Направлять/не направлять (нужное указать) | |
15. | <1> Выбор формы направления уведомления о переоформлении лицензии | ___ | Электронный документ, подписанный усиленной квалифицированной электронной подписью |
___ | На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||
16. | <1> Необходимость получения выписки из реестра лицензий | ___ | направлять |
___ | не направлять | ||
17. | <1> Выбор формы выписки из реестра лицензий (заполняется в случае выбора "направлять" в п. 16 данного Заявления) | ___ | Электронный документ, подписанный усиленной квалифицированной электронной подписью |
___ | На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||
<3> Заявитель - Иностранное юридическое лицо - участник проекта международного медицинского кластера
<4> Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике | |||
1. | Наименование иностранного юридического лица | ||
2. | Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" | ||
3. | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности филиала иностранного юридического лица | ||
4. | Номер записи аккредитации, дата аккредитации | ||
5. | Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет | ||
6. | Контактный телефон лицензиата филиала иностранного юридического лица | ||
7. | Адрес электронной почты филиала иностранного юридического лица (в случае если имеется) | ||
8. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Направлять/не направлять (нужное указать) | |
9. | <1> Выбор формы направления уведомления о переоформлении лицензии | ___ | Электронный документ, подписанный усиленной квалифицированной электронной подписью |
___ | На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||
10. | <1> Необходимость получения выписки из реестра лицензий | ___ | направлять |
___ | не направлять | ||
11. | <1> Выбор формы выписки из реестра лицензий (заполняется в случае выбора "направлять" в п. 10 данного Заявления) | ___ | Электронный документ, подписанный усиленной квалифицированной электронной подписью |
___ | На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||