Приложение N 12
к приказу
минздрава РО
от 18.01.2021 N 41
Регистрационный номер: __________________________ от "__"_______ 202__ года
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности/медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (нужное подчеркнуть)
регистрационный N _________________ от "___" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
регистрационный N ________________ от "___" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВИТЕЛЬ
<1> Юридическое лицо Российской Федерации, индивидуальный предприниматель | |
<1> Иностранное юридическое лицо - участник проекта международного медицинского кластера |
<2> Заявитель - юридическое лицо Российской Федерации/индивидуальный предприниматель
в связи с:*
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности: при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу, не предусмотренному лицензией (заполняются пп. 1 - 2; 4 - 10;) |
изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность: при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие медицинскую деятельность, ранее не предусмотренные лицензией (заполняются пп. 1; 3 - 10;) |
________________
* (Нужное отметить - V)