Приложение N 11
к приказу
минздрава РО
от 18.01.2021 N 41
Регистрационный номер: ____________________________ от "__"______ 202_ года
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
ЗАЯВИТЕЛЬ
<1> Юридическое лицо Российской Федерации, индивидуальный предприниматель | |
<1> Иностранное юридическое лицо - участник проекта международного медицинского кластера |
<2> Заявитель - юридическое лицо Российской Федерации, индивидуальный предприниматель
1. | Полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование (в случае если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование (в случае если имеется) | ||
4. | Организационно-правовая форма | ||
5. | Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя | ||
6. | Адрес(а) мест осуществления деятельности | ||
7. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/индивидуального предпринимателя | ||
8. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
9. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: <3> Бланк: серия ________ N _______ | |
10. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: <3> Бланк: серия _________ N _______ | |
11. | Контактный телефон | ||
12. | Адрес электронной почты (в случае если имеется) | ||
13. | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг": | ||
13.1 | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | <4> Выдан: ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________ N _______ Бланк: N _______________________ | |
13.2 | <3> Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, необходимых для осуществления медицинской деятельности | <5> Выдан (зарегистрирован): ________________________________ ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи/регистрации: Номер документа/регистрации/ кадастровый или условный номер здания, строения, сооружения и (или) помещения: ________________________________ (нужное отметить и указать) | |
14. | Размещение сведении о внесении соответствующей информации в Федеральный реестр медицинских организаций и Федеральный регистр медицинских работников единой системы | ||
14.1 | Сведения о медицинской организации в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения | __ | размещены |
__ | не размещены | ||
14.2 | Сведения о заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) в федеральном регистре медицинских работников | __ | размещены |
__ | не размещены | ||
15. | Информирование по вопросам лицензирования (в случае если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Направлять/не направлять (нужное указать) | |
16. | <1> Выбор формы направления уведомления о предоставлении лицензии | __ | Электронный документ, подписанный усиленной квалифицированной электронной подписью |
__ | На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||
17. | <1> Необходимость получения выписки из реестра лицензий | __ | направлять |
__ | не направлять | ||
18. | <1> Выбор формы выписки из реестра лицензий (заполняется в случае выбора "направлять" в п. 16 данного Заявления) | __ | Электронный документ, подписанный усиленной квалифицированной электронной подписью |
__ | На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||
<2> Заявитель - иностранное юридическое лицо - участник проекта международного медицинского кластера
1. | Наименование иностранного юридического лица | ||
2. | Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" | ||
3. | Номер записи аккредитации, дата аккредитации | ||
4. | Идентификационный номер налогоплательщика, код причины постановки на учет | ||
5. | Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала | ||
6. | Номер телефона филиала иностранного юридического лица | ||
7. | Адреса электронной почты филиала иностранного юридического лица (в случае если имеется) | ||
8. | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг": | ||
8.1 | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | <4> Выдан: ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _________ N _________ Бланк: N ____________ | |
8.2 | <3> Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, необходимых для осуществления медицинской деятельности | <5> Выдан (зарегистрирован): ________________________________ ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи/регистрации: Номер документа/регистрации/ кадастровый или условный номер здания, строения, сооружения и (или) помещения: _______________________________ (нужное отметить и указать) | |
Размещение сведении о внесении соответствующей информации в Федеральный реестр медицинских организаций и Федеральный регистр медицинских работников единой системы | |||
9.1 | Сведения о медицинской организации в Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения | __ | размещены |
__ | не размещены | ||
9.2 | Сведения о заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) в Федеральном регистре медицинских работников | __ | размещены |
__ | не размещены | ||
10. | Информирование по вопросам лицензирования (в случае если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Направлять/не направлять (нужное указать) | |
11. | <1> Выбор формы направления уведомления о предоставлении лицензии | __ | Электронный документ, подписанный усиленной квалифицированной электронной подписью |
__ | На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||
12. | <1> Необходимость получения выписки из реестра лицензий | __ | направлять |
__ | не направлять | ||
13. | Выбор формы выписки из реестра лицензий (заполняется в случае выбора "направлять" в п. 11 данного Заявления) | __ | Электронный документ, подписанный усиленной квалифицированной электронной подписью |
__ | На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||
Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуального предпринимателя или иного
лица, имеющего право действовать от имени
юридического лица или
индивидуального предпринимателя
_________________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись)
________________
<1> Нужное отметить.