по адресам мест осуществления медицинской деятельности:
Адрес:
N п/п | Работы (услуги) |
________________
** заполняется в случае переоформления лицензии предоставленной (переоформленной) до вступления в силу номенклатуры работ (услуг) в рамках Приказа Минздрава России от 11.03.2013 N 121н.
Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуального предпринимателя или иного
лица, имеющего право действовать от имени
юридического лица или
индивидуального предпринимателя ___________________ _________
(Ф.И.О.) (подпись)