Название учреждений | Количество пациентов поступивших переводом (из каких учреждений) | На какой день пациент поступил на реабилитацию после выписки из стационара, после направления из поликлиники |
Руководитель организации __________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за составление отчета _____________________________________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
________________________________ ___________________________
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)