____________________________________________________________
(наименование регионального государственного контроля
(надзора)
Акт выездного обследования N ______
"__" ______________ ____ г., ____ час. ____ мин.
____________________________________________________________
(место составления акта)
1. Выездное обследование проведено в соответствии с Заданием на
проведение выездного обследования ________________________________________.
(указывается ссылка на Задание уполномоченного должностного лица
контрольного (надзорного) органа о проведении выездного обследования)
2. Выездное обследование проведено в рамках __________________________.
(наименование вида регионального государственного контроля (надзора))
3. Выездное обследование проведено: __________________________________.
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности
инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов),
уполномоченного (уполномоченных) на проведение выездного обследования)
4. Выездное обследование проведено по адресу (место нахождения): ______
__________________________________________________________________________.
(указывается место нахождения (осуществления деятельности) организации
(ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений),
место осуществления деятельности гражданина, место нахождения
объекта контроля)
5. Выездное обследование проводилось: ________________________________:
в период с "__" _________ ____ г. "__" час. "__" мин.
по "__" _________ ____ г. "__" час. "__" мин.
(указываются срок (часы, минуты), фактического осуществления выездного
обследования)
6. При проведении выездного обследования совершены следующие