(Форма)
____________________________________________________________
(наименование регионального государственного контроля (надзора))
"___" ________ 20__ г. | ||
(место составления акта) | (дата составления акта) | |
(время составления акта) |
АКТ о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия N _______
Должностным лицом (должностными лицами): __________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица,
___________________________________________________________________________
уполномоченного на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)
С участием специалиста, эксперта:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,
удостоверяющего личность)
На основании
___________________________________________________________________________
(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)
Должно быть проведено _________________ контрольное (надзорное) мероприятие
(плановое/внеплановое)
___________________________________________________________________________
(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)
в отношении:
___________________________________________________________________________
(наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)
Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия: