(Форма протокола опроса)
____________________________________________________________
(наименование регионального государственного контроля (надзора))
ПРОТОКОЛ ОПРОСА
"___" __________ 20__ г.
Опрос начат: _______________ ____________
(дата) (время)
Опрос окончен: _______________ ____________
(дата) (время)
Должностным лицом (должностными лицами): __________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица,
___________________________________________________________________________
которое провело опрос)
на основании статьи 78 Федерального закона "О государственном контроле
(надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" и
___________________________________________________________________________
(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
в присутствии:
гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного
должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,
удостоверяющего личность)
с участием специалиста, эксперта:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,
удостоверяющего личность)
проведен опрос должностного лица контролируемого лица: