СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НА ПЕРЕДАЧУ СВЕДЕНИЙ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ВРАЧЕБНУЮ ТАЙНУ ГРАЖДАНИНА, НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО, И ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
(заполняется законным представителем гражданина,
несовершеннолетнего)
Дата оформления Согласия "_____" ____________ 20___ г.
Я (Ф.И.О.) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проживающий по адресу: ____________________________________________________
паспорт ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, N, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
являюсь законным представителем гражданина, несовершеннолетнего:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(свидетельство о рождении/паспорт (серия, N, кем, когда выдан)
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона N 152-ФЗ
от 27.07.2006 "О персональных данных", статьи 13 Федерального закона
N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" даю Согласие законного представителя на передачу сведений,
составляющих врачебную тайну гражданина, несовершеннолетнего и обработку
персональных данных:
Наименование оператора | Юридический адрес оператора | Согласие на передачу персональных данных несовершеннолетнего |
Медицинская организация <*> | ||
Организация социального обслуживания <*> |
________________
* Указывается медицинская организация, организация социального обслуживания, участвующие в организации паллиативной медицинской помощи несовершеннолетним, предоставляющие социальные услуги гражданам, в том числе несовершеннолетним, на территории муниципального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Согласие законного представителя на передачу сведений, составляющих врачебную тайну гражданина, несовершеннолетнего, и обработку персональных данных предоставляется с целью организации паллиативной медицинской помощи несовершеннолетнему, предоставления социальных услуг.