Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия
на 31 декабря 20__ г.
Наименование медицинского учреждения: ___________________________________
Реквизиты Соглашения _____________________________________
Наименование имущества, услуг, работ на приобретение которых предоставлена субсидия | Размер субсидии по соглашению, руб. | Дата и номер заключенного договора | Наименование приобретенного имущества, услуг, работ | Стоимость по договору, руб. | Срок по договору | Фактический срок приобретения имущества, выполнения услуг, работ | Экономия, после заключения договора, руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
________________
* форма отчетности предоставляется в срок до 15 января года, следующего за отчетным годом в отдел финансового планирования и реализации программ, отдел экономики учреждений и бюджетного финансирования и сектор мониторинга и реализации национальных проектов Департамента здравоохранения Тюменской области.
Руководитель учреждения _____________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Исполнитель _________________ _____________ ____________________ ___________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы) (телефон)