КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА/ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ/ УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ (нужное подчеркнуть)
1. Дата начала профилактического медицинского осмотра /диспансеризации/ углубленная диспансеризация "__" _________ 20__
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________
3. Пол: мужской - 1; женский - 2.
4. Дата рождения: "__" _________ 20__ г., полных лет в отчетном году ___
5. Местность: городская - 1, сельская - 2
6. Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания: субъект Российской Федерации ________ район, ________ город, _____________ населенный пункт, __________ улица ________, дом ________, корпус ________, кв. _____
7. Код категории льготы: _________
8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации: да - 1; нет - 2
9. Занятость: 1 - работает; 2 - не работает; 3 - обучающийся в образовательной организации по очной форме
10. Профилактический медицинский осмотр/первый этап диспансеризации/углубленная диспансеризация проводится мобильной медицинской бригадой: да - 1; нет - 2
11. Результаты исследований и иных медицинских вмешательств, выполненных при проведении профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации:
рост ___ см | масса тела ____ кг | индекс массы тела ____ кг/м2 | ||
артериальное давление на периферических артериях _____ мм рт. ст. | прием гипотензивных лекарственных препаратов: | внутриглазное давление ____ мм рт. ст. | ||
да | нет | |||
уровень общего холестерина в крови _____ ммоль/л | прием гипогликемических лекарственных препаратов: | уровень глюкозы в крови натощак ____ ммоль/л | ||
да | нет | |||
прием гиполипидемических лекарственных препаратов: | относительный сердечно-сосудистый риск (от 18 лет до 39 лет) ____% | |||
да | нет | абсолютный сердечно-сосудистый риск (от 40 лет до 64 лет включительно) ___% | ||
12. Сведения о проведенных приемах (осмотрах, консультациях), исследованиях и иных медицинских вмешательствах при профилактическом медицинском осмотре (на первом этапе диспансеризации):
Прием (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации | N строки | Отметка о проведении (дата/(-) | Примечание | Выявлено патологическое состояние (+/-) | ||
Отказ от проведения (+/-) | Проведено ранее (дата) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
Опрос (анкетирование), 1 раз в год | 01 | |||||
Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела, 1 раз в год | 02 | |||||
Измерение артериального давления на периферических артериях, 1 раз в год | 03 | |||||
Определение уровня общего холестерина в крови, 1 раз в год | 04 | |||||
Определение уровня глюкозы в крови натощак, 1 раз в год | 05 | |||||
Определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно, 1 раз год | 06 | |||||
Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет исключительно, 1 раз в год | 07 | |||||
Флюорография легких или рентгенография легких, 1 раз в 2 года | 08 | |||||
Электрокардиография в покое (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше), 1 раз в год | 09 | |||||
Измерение внутриглазного давления (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше), 1 раз в год | 10 | |||||
Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 лет и старше, 1 раз в год | 11 | |||||
Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки в возрасте от 18 до 64 лет, 1 раз в 3 года | 12 | |||||
Маммография обеих молочных желез в двух проекциях у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно, 1 раз в 2 года | 13 | |||||
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом | а) в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в 2 года | 14.1 | ||||
б) в возрасте от 65 до 75 лет включительно, 1 раз в год | 14.2 | |||||
Определение простат-специфического антигена в крови у мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет | 15 | |||||
Эзофагогастродуоденоскопия в возрасте 45 лет однократно | 16 | |||||
Общий анализ крови в возрасте 40 лет и старше, 1 раз в год | 17 | |||||
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование в возрасте 18 лет и старше | 18 | |||||
Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год | 19 | x | ||||
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации | а) граждан в возрасте от 18 лет до 39 лет 1 раз в 3 года | 20.1 | x | |||
б) граждан в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год | 20.2 | |||||
Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год | 21 | |||||