Руководителю ________________________________________________ (орган труда и социальной защиты населения) ________________________________________________ от ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ________________________________________________ дата рождения _______________________________________________, проживающего(ей) по адресу: ________________________________________________ _______________________________________________, документ, удостоверяющий личность: ______________________ N _______________________ выдан: ________________________________________________ "___" _______________ г. телефон: + ______________________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ N _________ | |
Прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг, на приобретение твердого топлива и сжиженного газа в Республике Крым (нужное подчеркнуть) в соответствии с __________________________________________________________________________ (закон Российской Федерации или Республики Крым) __________________________________________________________________________ как _______________________________________________________________________ (льготная категория) На следующие услуги: | |
N п/п | Вид услуги | Организация - поставщик услуги | Номер лицевого счета | Наличие прибора учета |
Прошу выплачивать компенсацию расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг, на приобретение твердого топлива и сжиженного газа в Республике Крым путем перечисления через:
- отделение почтовой связи Федерального государственного унитарного предприятия "Почта Крыма"
_________________________________________________________________
- кредитную организацию
_________________________________________________________________
на счет
_________________________________________________________________
Сообщаю, что совместно со мной проживают следующие члены моей семьи:
N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Степень родства |
1 | ||
К заявлению прилагаю следующие документы, в том числе на членов семьи, со мной проживающих:
N п/п | Ф.И.О. заявителя, члена его семьи | Наименование документа | Количество экземпляров |
1 | |||
Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены.