Заявление на предоставление гранта в форме субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства, включенным в реестр социальных предпринимателей, или субъектам малого и среднего предпринимательства, созданным физическими лицами в возрасте до 25 лет включительно
N п/п | Наименование сведений | Данные заявителя <1> |
1. | Полное наименование заявителя | |
2. | ИНН | |
3. | КПП | |
4. | ОГРН | |
5. | ОКПО | |
6. | ОКТМО | |
7. | Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя | |
8. | Фактический адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя | |
9. | Адрес(-а) юридического лица/индивидуального предпринимателя в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | |
10. | Дата государственной регистрации | |
11. | Банковские реквизиты, в т.ч. расчетный счет, корреспондентский счет, БИК | |
12. | Номер телефона руководителя | |
13. | Контактный номер телефона представителя | |
14. | ||
15. | Запрашиваемая сумма гранта (в рублях) | |
16. | Гарантированная сумма софинансирования (в рублях) |
________________
<1> Все строки должны быть заполнены. В случае отсутствия сведений ставится прочерк.
Настоящим выражаю свое согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" любой информации о заявителе, о подаваемой заявке, любой информации, связанной с отбором в целях предоставления гранта.
Гарантирую достоверность предоставленной информации и подтверждаю право запрашивать у заявителя, в уполномоченных органах государственной и муниципальной власти информацию, уточняющую представленные сведения.
Заявитель ______________/__________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
М.П. (при наличии)
"__" ________ 20__ г.