Обложка удостоверения в развернутом виде размером 7 x 20,5 см из переплетного материала на тканевой основе красного цвета.
На лицевой стороне удостоверения размещена надпись буквами золотистого цвета: "УДОСТОВЕРЕНИЕ СТАРОСТЫ".
На левой внутренней стороне удостоверения в верхней части по центру размещена надпись "Администрация города Нижний Тагил".
Ниже по центру надпись "УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___".
Ниже слева место для фотографии размером 3 x 4 см.
Справа от места для фотографии в нижней части надпись:
"М.П. _________________
(личная подпись)".
В нижней части справа надпись "Дата выдачи "__" _________ 20__ года".
На правой внутренней стороне удостоверения.
Ниже в три строчки надпись:
"Фамилия ___________________________
Имя _______________________________
Отчество __________________________".
Ниже надпись: "является старостой _____________________________________
(наименование сельского населенного пункта)".
Ниже в четыре строчки надпись:
"Глава города _________________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)".