Изображение внешней стороны удостоверения:
┌═══════════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════════‰
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ │
│ │ СТАРОСТЫ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└═══════════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════════…
Изображение внутренней стороны удостоверения:
┌═══════════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════════‰
│ Администрация города Нижний Тагил │ │
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____ │ │
│ ┌══════════‰ │Фамилия ___________________________________│
│ │ Место │ │Имя _______________________________________│
│ │ для │ │Отчество __________________________________│
│ │фотографии│ │ │
│ │ │ │является старостой ________________________│
│ └══════════… М.П. │(наименование сельского населенного пункта)│