Форма
В комитет ветеринарии
Курской области
305000, г. Курск, ул. Радищева, д. 17
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
собственника изъятых животных и (или)
продукции животного происхождения)
______________________________________
(наименование должности собственника
изъятых животных и (или)
продукции животного происхождения)
Заявление на возмещение стоимости изъятых животных
и (или) продукции животного происхождения
Прошу возместить стоимость изъятых животных и (или) продукции животного
происхождения (необходимое подчеркнуть) в соответствии с постановлением
Правительства Курской области _____________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указываются реквизиты и наименование правового акта об организации
изъятия животных и (или) продукции животного происхождения)
уничтоженных по ___________________________________________________________
(указывают реквизиты и наименование документа об уничтожении)
по видам, количеству и весу, указанным в настоящем заявлении, в
соответствии с указанными актами об изъятии животных и (или) продукции
животного происхождения при ликвидации очага особо опасной болезни
животных:
1. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица; серия, номер паспорта, кем и когда выдан/полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), ИНН, КПП, ОГРН | |
2. | Место регистрации и место жительства физического лица/место нахождения и место регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя) | |
3. | Место проведения изъятия животных и (или) продукции животного происхождения | |
4. | Номер и дата акта(ов) об изъятии животных и (или) продукции животного происхождения при ликвидации очагов особо опасных болезней животных по форме согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 26 мая 2006 г. N 310 с указанием заявленных к возмещению видов, количества и веса (кг) изъятых животных и (или) продукции животного происхождения | |
5. | Изъятие животных и (или) продукции животного происхождения является страховым случаем (указать реквизиты и наименование договора) | |
6. | Банковские реквизиты для перечисления возмещения стоимости изъятых животных и (или) продукции животного происхождения | ИНН банка КПП банка Наименование банка БИК Кор/счет Р/с ИНН получателя КПП получателя Наименование получателя |
7. | Предпочтительный способ получения решения о результатах рассмотрения настоящего заявления | e-mail _______________________________ почтовый адрес ______________________ ____________________________________ Иной способ _________________________ |
Полноту и достоверность указанных в настоящем заявлении сведений подтверждаю ___________ ________ ____________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) Выражаю согласие на обработку моих персональных данных при возмещении собственникам животных и (или) продукции животного происхождения стоимости изъятых животных и (или) продукции животного происхождения при ликвидации очагов особо опасных болезней животных в целях предотвращения распространения возбудителей заразных болезней животных и защиты населения от болезней, общих для человека и животных _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (заполняется собственноручно, указывается наименование (комитет ветеринарии Курской области)) _________ ___________________ (подпись) (расшифровка подписи) | ||