Форма 5/ЧС
ИТОГОВОЕ ДОНЕСЕНИЕ О ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
Показатели | Содержание донесения | |
1. | Наименование ЧС | |
2. | Вид ЧС | |
3. | Классификация ЧС | |
4. | Источник ЧС | |
5. | Дата возникновения ЧС | |
5.1. | Якт возникновения ЧС | |
5.2. | МСТ возникновения ЧС | |
6. | Дата ликвидации ЧС | |
6.1. | Якт ликвидации ЧС | |
6.2. | МСТ ликвидации ЧС | |
7. | Место возникновения источника ЧС (координаты) | |
7.1. | Страна | |
7.2. | Субъект Российской Федерации (акватория) | |
7.3. | Муниципальное образование | |
7.4. | Населенный пункт | |
8. | Местонахождение зоны ЧС (координаты) | |
8.1. | Субъект Российской Федерации (акватория) | |
8.2. | Муниципальное образование | |
8.3. | Населенный пункт | |
9. | Общая характеристика зоны ЧС: | |
9.1. | Площадь зоны ЧС (га) | |
9.2. | Количество других населенных пунктов в зоне ЧС (ед.) | |
9.3. | Численность населения, попавшего в зону ЧС (чел.) | |
9.3.1. | В том числе: детей (чел.) | |
9.3.2. | Персонал организаций (чел.) | |
9.3.3. | Количество эвакуируемых (чел.) | |
9.4. | Количество сельскохозяйственных животных в зоне ЧС (ед.) | |
9.5. | Площадь сельскохозяйственных угодий в зоне ЧС (га) | |
9.6. | Площадь посевов сельскохозяйственных культур в зоне ЧС (га) | |
9.7. | Площадь лесного фонда в зоне ЧС (га) | |
10. | Характеристика объекта недвижимого имущества, в том числе здания, сооружения, на котором возник источник ЧС: | |
10.1. | Наименование | |
10.2. | Тип | |
10.3. | Отрасль (вид экономической деятельности) | |
10.4. | ФОИВ (госкорпорации) | |
10.5. | Форма собственности | |
10.6. | Номер лицензии в отношении вида осуществляемой деятельности (дата и наименование органа, выдавшего лицензию) | |
10.7. | Дата утверждения документа, характеризующего безопасность объекта (декларация безопасности, паспорт, сертификат, орган утвердивший), реквизиты договора страхования, (дата и наименование организации, с которой заключен договор страхования) | |
11. | Метеоданные на момент возникновения ЧС: | |
11.1. | Температура (воздуха, почвы, воды) (°C) | |
11.2. | Направление и скорость среднего ветра (град., м/с) | |
11.3. | Осадки: вид, количество (мм) | |
12. | Причины возникновения ЧС (с выделением основной причины) | |
13. | Поражающие факторы источника ЧС (выделяются основные поражающие факторы, оказывающие негативное влияние на жизнь, здоровье людей, сельскохозяйственных животных, растения, объекты недвижимого имущества, в том числе здания, сооружения и окружающую природную среду) | |
14. | Пострадало населения всего (чел.) | |
14.1. | В том числе дети (чел.) | |
15. | Погибло населения всего (чел.) | |
15.1. | В том числе дети (чел.) | |
16. | Получили ущерб здоровью (чел.) | |
16.1. | В том числе дети (чел.) | |
16.2. | Из них госпитализировано (чел.) | |
16.2.1. | В том числе дети (чел.) | |
17. | Пропало без вести (чел.) | |
17.1. | В том числе дети (чел.) | |
18. | Количество людей с нарушением условий жизнедеятельности (чел.) | |
18.1. | В том числе дети (чел.) | |
19. | Спасено (чел.) | |
19.1. | В том числе дети (чел.) | |
20. | Ущерб от ЧС, всего (тыс. руб.) | |
20.1. | Размер ущерба жизни и здоровью людей, имуществу физических лиц в части имущества первой необходимости (тыс. руб.) | |
20.2. | Размер ущерба имуществу физических лиц в части недвижимого имущества (тыс. руб.) | |
20.3. | Размер ущерба имуществу юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу (тыс. руб.) | |
20.4. | Размер ущерба окружающей среде, жизни или здоровью животных и растений (тыс. руб.) | |
Мероприятия по ликвидации ЧС | ||
21. | Мероприятия по защите населения | |
Привлекаемые силы и средства | ||
22. | Наименование ФОИВ, госкорпорации, ИОГВ, ОМСУ и организаций, входящих в РСЧС: | |
22.1. | Функциональных подсистем: | |
22.1.1. | Личный состав сил, всего (чел.) | |
22.1.2. | Количество задействованной техники, всего (ед.) | |
22.2. | Территориальной подсистемы: | |
22.2.1. | Личный состав сил, всего (чел.) | |
22.2.2. | Количество задействованной техники, всего (ед.) | |
22.3. | Итого за РСЧС: | |
22.3.1. | Личный состав сил, всего (чел.) | |
22.3.2. | Количество задействованной техники, всего (ед.) | |
23. | Наименование ФОИВ, госкорпорации, организаций и общественных объединений, не входящих в РСЧС: | |
23.1. | Личный состав сил, всего (чел.) | |
23.2. | Количество задействованной техники, всего (ед.) | |
24. | Итого привлекалось к ликвидации ЧС: | |
24.1. | Личный состав сил, всего (чел.) | |
24.2. | Количество задействованной техники, всего (ед.) |
Должность | (подпись) | Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
________________
* Якт - якутское время
* МСТ - местное время