Заключение врачебной комиссии медицинской организации:
Основной диагноз заболевания _____________________________________________.
(с указанием кода заболеваний (состояний) по МКБ-10)
Сопутствующий диагноз заболевания ________________________________________.
(с указанием кода заболеваний (состояний) по МКБ-10)
Частичная/полная утрата навыков к самообслуживанию (нужное
подчеркнуть).
Нуждается/не нуждается в постоянном постороннем уходе (нужное
подчеркнуть).
Может/не может собственноручно написать заявление о предоставлении
социальных услуг (нужное подчеркнуть).
Отсутствуют/имеются медицинские противопоказания согласно действующему
законодательству (нужное подчеркнуть).
Рекомендовано/не рекомендовано нахождение в доме-интернате для
престарелых и инвалидов, специальном доме-интернате для престарелых и
инвалидов (нужное подчеркнуть).
Рекомендовано/не рекомендовано нахождение в доме социального
обслуживания (психоневрологическом интернате) (нужное подчеркнуть).
Председатель врачебной комиссии _______________________________М.П.
(дата, подпись, расшифровка)
Члены врачебной комиссии:
Психиатр ____________________________________________ М.П.
(дата, подпись, расшифровка)
Врач-терапевт/врач общей практики (семейный врач)
____________________________________________ М.П.
(дата, подпись, расшифровка)
____________________________________________ М.П.
(дата, подпись, расшифровка)
____________________________________________ М.П.
(дата, подпись, расшифровка)