Приложение N 5
к Порядку предоставления социальных
услуг в стационарной форме социального
обслуживания (в домах социального обслуживания,
в психоневрологических интернатах, отделении
для молодых инвалидов организации для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
с ограниченными возможностями здоровья системы
социального обслуживания, в домах-интернатах
для престарелых и инвалидов, в том числе
малой вместимости, специальном доме-интернате
для престарелых и инвалидов)
Медицинская карта
Наименование медицинской организации, выдавшей карту ______________________
_____________________, район __________________, город ____________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
(указать письменно: передвигается самостоятельно,
находится на постельном режиме, передвигается по комнате,
на кресле-коляске)
Заключения врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего
диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях по
МКБ-10):
Фтизиатр __________________________________________________________________
Дерматолог-венеролог ______________________________________________________
Онколог ___________________________________________________________________
Инфекционист ______________________________________________________________
Невролог __________________________________________________________________
Психиатр __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать: отсутствуют/имеются основания для постановки перед судом
вопроса о признании гражданина недееспособным)
Врач общей практики (семейный врач) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты лабораторных исследований (с указанием N и даты):
на группу возбудителей кишечных инфекций __________________________________