Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право на
предоставление компенсационной выплаты)
Представитель заявителя | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя | Наименование |
Адрес места жительства (пребывания) представителя заявителя | Почтовый индекс | |
Наименование региона, района | ||
Наименование города, села | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания
представителя заявителя:
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Я подтверждаю, что все предоставленные мною сведения (документы) являются
полными и достоверными.
Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством
Российской Федерации за предоставление неполных и недостоверных сведений,
влияющих на право получения компенсационной выплаты.
Мне известно о том, что любое представление неполных и недостоверных
сведений является поводом для возмещения (взыскания) заявленной
компенсационной выплаты.
Я обязуюсь извещать органы социальной защиты населения о наступлении
обстоятельств, влекущих прекращение предоставления компенсационной выплаты
(перемена места жительства, назначение пособия по безработице, нахождение
ребенка на полном государственном обеспечении, лишение родителя,
осуществляющего уход за ребенком, родительских прав и др.) в течение 10