Приложение 5
к Положению
Оператору АСОП
Заявление о выдаче школьнику дубликата (блокировании) электронной транспортной карты
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) школьника, дата рождения)
(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии отчества) с
момента первичного получения электронной транспортной карты необходимо
также указать прежние данные)
номер телефона: __________________________________________________________,
(указывается по желанию)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): __________________,
(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)
являюсь держателем персонифицированной электронной транспортной карты,
предназначенной для льготного проезда школьников (электронная транспортная
карта "Школьник").
Прошу:
изготовить дубликат электронной транспортной карты / заблокировать
ранее выданную электронную транспортную карту "Школьник" - нужное
подчеркнуть.
Номер ранее выданной электронной транспортной карты "Школьник"
(указывается по желанию):
9 | 9 | 9 | 0 | 0 | 4 | 7 | 2 | 3 | 0 |
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в
целях выдачи дубликата электронной транспортной карты "Школьник"
(блокирования ранее выданной электронной транспортной карты "Школьник"), их
актуализации и использования в рамках автоматизированной системы оплаты
проезда на пассажирском транспорте общего пользования города Тюмени.
Сведения о представителе школьника <*>: