Действующий

О государственном социальном заказе на оказание государственных услуг в социальной сфере, отнесенных к полномочиям исполнительных органов государственной власти Тюменской области (с изменениями на 27 ноября 2023 года)



Приложение N 2
к Порядку формирования реестра исполнителей государственных
услуг в социальной сфере в соответствии с социальным
сертификатом на получение государственной услуги
в социальной сфере, организация оказания которой отнесена
к полномочиям исполнительных органов государственной власти
Тюменской области


"___" _________ 20__ г.

                                                 В Департамент ____________

                                                  _________________________

                                                  _________________________


                                  ЗАЯВКА

                 НА ВКЛЮЧЕНИЕ В РЕЕСТР ИСПОЛНИТЕЛЕЙ УСЛУГ

                        ПО СОЦИАЛЬНОМУ СЕРТИФИКАТУ


__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(организационно-правовая форма и наименование организации или фамилия, имя,

        отчество индивидуального предпринимателя, физического лица)

расположенное (-ый) по адресу: ____________________________________________

__________________________________________________________________________,

         (юридический и фактический адрес организации, структурных

         подразделений организации, осуществляющих деятельность по

   оказанию государственной услуги в социальной сфере (при наличии) или

 адрес места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица)

__________________________________________________________________________,

                          (телефон, факс, e-mail)

ИНН ________________________________ КПП __________________________________


данные  о  государственной  регистрации  юридического лица, индивидуального

предпринимателя: зарегистрированное (-ый) "___" ____________ 20__ г. ______

___________________________________________________________________________

                    (сведения о регистрирующем органе)

за основным государственным регистрационным номером (ОГРН):

__________________________________________________________________________,

ходатайствует  о  включении  в  реестр  исполнителей  услуг  по социальному

сертификату.

    С  порядком  и  условиями  включения  в  реестр  исполнителей  услуг по