"___" _________ 20__ г.
в Департамент __________
________________________
________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОГЛАШЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ (ВОЗМЕЩЕНИИ) ЗАТРАТ,
СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ В СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЕ В
СООТВЕТСТВИИ С СОЦИАЛЬНЫМ СЕРТИФИКАТОМ
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(организационно-правовая форма и наименование организации или фамилия, имя,
отчество индивидуального предпринимателя, физического лица)
расположенное (-ый) по адресу: ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(юридический и фактический адрес организации, структурных
подразделений организации, осуществляющих деятельность по
оказанию государственной услуги в социальной сфере (при наличии) или
адрес места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица)
__________________________________________________________________________,
(телефон, факс, e-mail)
__________________________________________________________________________,
ходатайствует о заключении соглашения о финансовом обеспечении (возмещении)
затрат, связанных с оказанием государственных услуг в социальной сфере в
соответствии с социальным сертификатом.
С порядком и условиями порядка заключения соглашения о финансовом
обеспечении (возмещении) затрат, связанных с оказанием государственных
услуг в социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом
ознакомлен и согласен.
Подтверждаю, что _____________________________________________________,