Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью и повлекшего утрату трудоспособности (без установления инвалидности), участникам ликвидации последствий радиационных аварий и катастроф

_________________________________________

(наименование органа, предоставляющего

государственную услугу,

либо должностного лица)

От _____________________________________

________________________________________

(полное наименование юридического лица,

ФИО индивидуального предпринимателя,

ФИО гражданина/законного представителя)

________________________________________

________________________________________

     (местонахождение юридического лица,

индивидуального предпринимателя,

гражданина (фактический адрес)

________________________________________

________________________________________

     (адрес электронной почты, телефон

     (при необходимости)

ЖАЛОБА

Прошу принять жалобу на неправомерные действия _________________________

_________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: ___________________________________________________

(указать суть жалобы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

___________________________

(фамилия, инициалы)

_____________________

(дата)

_____________________

(подпись)

Жалобу принял:

_______________________

     (должность)

_____________________

     (подпись, дата)

_________________________

     (инициалы, фамилия)