ФОРМА
Руководителю отдела по _________________ _______________________________________ (муниципальному району/городскому округу) ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" от ____________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) Дата рождения _________________________ Паспорт: серия ________ N _______________ выдан _________________________________ (кем, когда) _______________________________________ Адрес регистрации ______________________ _______________________________________ _______________________________________ Адрес проживания ______________________ _______________________________________ _______________________________________ Телефон: дом. _________ раб. _____________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью и повлекшего утрату трудоспособности (без установления инвалидности), участникам ликвидации последствий радиационных аварий и катастроф | |
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью и повлекшего утрату трудоспособности (без установления инвалидности), участнику ликвидации последствий радиационных аварий и катастроф ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается льготная категория согласно удостоверению, группа инвалидности при наличии) в соответствии с п. 4 части 1 статьи 15 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС". К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________ Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. Прошу перечислить причитающуюся мне сумму компенсации на счет _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (номер счета, и наименование и реквизиты кредитного учреждения ______________________________________________________________________ или на почтовый адрес с указанием индекса) Документы от __________________________________________________________ принял, в журнале учета отдела по ___________________________________________ ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" "___" _____________ 20__ г. под N __________ зарегистрировал _________________________________________________________________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) Расписку получил "___" _____________ 20__ г. _________________________________ (подпись, Ф.И.О. заявителя) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Расписка в получении документов, представленных заявителем Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью и повлекшего утрату трудоспособности (без установления инвалидности), участникам ликвидации последствий радиационных аварий и катастроф и документы гр. _________________________________________________________________________ | |
N п/п | Наименование документа | Вид документа (оригинал, нотариальная копия, судебная копия, ксерокопия) | Количество листов |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |