Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью, инвалидам вследствие радиационного воздействия

Руководителю отдела по ___________________

_________________________________________

(муниципальному району/городскому округу)

ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края"

от ______________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения ___________________________

Паспорт: серия _________ N ________________

выдан ___________________________________

(кем, когда)

_________________________________________

Адрес регистрации: ________________________

_________________________________________

_________________________________________

Адрес проживания: ________________________

_________________________________________

_________________________________________

Телефон: дом. _________ раб. ______________

Заявление

о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение

вреда, причиненного здоровью, инвалидам вследствие

радиационного воздействия

Прошу назначить (пересчитать) как нетрудоспособной вдове (члену семьи _________________) (нужное подчеркнуть) умершего инвалида/участника ликвидации

(дочери, сыну и др.)

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС ______________________________,

(льготная категория и полностью

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество кормильца)

находившейся на его иждивении по день его смерти.

<*> Ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, по части 2 пункта 15 части 1 статьи 14 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС";

<*> Ежемесячную денежную сумму в соответствии с частью 2 статьи 2 Федерального закона от 12.02.2001 N 5-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

--------------------------------

(<*> нужное отметить знаком V).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Прошу перечислить причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной компенсации на счет _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения

или _____________________________________________________________________

на почтовый адрес с указанием индекса)

Документы от __________________________________________________________

принял, в журнале учета отдела по ___________________________________________

ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края"

"___" _____________ 20__ г. под N __________ зарегистрировал

_________________________________________________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Расписку получил "___" _____________ 20__ г. ________________________________

     (подпись, Ф.И.О. заявителя)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка

в получении документов, представленных заявителем

Заявление о ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью, инвалидам вследствие радиационного воздействия, и документы гр.

_________________________________________________________________________

N п/п

Наименование документа

Вид документа (подлинник, нотариальная копия, судебная копия, ксерокопия)

Количество листов

1

2

3

4

5

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста