ФОРМА
Руководителю отдела по ___________________ _________________________________________ (муниципальному району/городскому округу) ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" от _________________________________________ _________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) Дата рождения _________________________________________ Паспорт: серия _________ N ________________ выдан _________________________________________ (кем, когда) _________________________________________ Адрес регистрации: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Адрес проживания: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Телефон: дом. _________ раб. ______________ | |
Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью, инвалидам вследствие радиационного воздействия | |
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью, инвалидам вследствие радиационного воздействия _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается льготная категория согласно удостоверению, группа инвалидности при наличии) в соответствии с п. 15 части 1 статьи 14 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС". К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________ Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. Прошу перечислить причитающуюся мне сумму компенсации на счет _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения ______________________________________________________________________ или на почтовый адрес с указанием индекса) Документы от __________________________________________________________ принял, в журнале учета отдела по ___________________________________________ ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" "___" _____________ 20__ г. под N __________ зарегистрировал _________________________________________________________________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) Расписку получил "___" _____________ 20__ г. ________________________________ (подпись, Ф.И.О. заявителя) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Расписка в получении документов, представленных заявителем Заявление о ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью, инвалидам вследствие радиационного воздействия, и документы гр. _________________________________________________________________________ | |
N п/п | Наименование документа | Вид документа (подлинник, нотариальная копия, судебная копия, ксерокопия) | Количество листов |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |